Die Summenbegrenzungen bei zahnärztlicher Behandlung

Im Zahnbereich können Summenbegrenzungen vielfältig ausgestaltet sein. Am einfachsten zu erkennen ist die prozentuale Erstattung des Rechnungsbetrages.

Bsp.: Zahnbehandlung

Hierzu gehören allgemeine, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen, Röntgenleistungen, Behandlung von Mund- und Kiefererkrankungen sowie Parodontosebehandlung.

Erstattet werden z.B. 100 % der Aufwendungen.

Bsp.: Zahnersatz und kieferorthopädische Maßnahmen

Hierzu gehören prothetische Leistungen, Zahnkronen jeder Art, Zahnbrücken und Stiftzähne, Reparatur von Zahnersatz, Aufbissbehelfe und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen sowie Implantate.

Erstattet werden z.B. 80 % der Aufwendungen.

Rechnungshöchstbeträge in den Anfangsjahren

Zu diesen grundsätzlich geltenden Obergrenzen können noch weitere in den Anfangsjahren geltende Rechnungshöchstbeträge vereinbart werden. Das bedeutet in dem oben aufgeführten Beispiel würden grundsätzlich 80 % der Kosten für Zahnersatz getragen, aber für die ersten 10 Kalenderjahre gelten folgende Rechnungshöchstbeträge: Bsp.: 1.900,- € im 1.und 2.Kalenderjahr / 2.800,- € im 3.und 4.Kalenderjahr / 4.200,- € im 5.und 6.Kalenderjahr / 5.600,- € im 7.und 8.Kalenderjahr / 8.500,- € im 9.und 10.Kalenderjahr unbegrenzt ab dem 11.Kalenderjahr.

Wurden solche Rechnungshöchstbeträge im Tarif verankert, greift meistens noch ein weiterer Passus, der besagt, dass die aufgeführten Rechnungshöchstbeträge nicht für einen durch Unfall verursachten Versicherungsfall gelten, sofern sich der Unfall nach Vertragsabschluss ereignet hat und durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen wird.

Heil- und Kostenplan

Einige Versicherer verzichten generell auf die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes, andere bestehen generell darauf, dass Ihnen immer vor Beginn einer Zahnersatzmaßnahme ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wird. Besondere Aufmerksamkeit verlangen die Tarifwerke vom Kunden, bei denen ein Heil- und Kostenplan erst bei Überschreitung einer bestimmten Summe erforderlich wird. Wenn Sie es hier versäumen, einen Heil- und Kostenplan vorzulegen, kann es sein, dass der Versicherer berechtigt ist, die eigentlich zu erbringende Leistung empfindlich zu kürzen.

Bsp.: Die tarifliche Leistung für Zahnersatz setzt voraus, dass dem Versicherer vor Behandlungsbeginn, sofern die hierfür anfallenden Kosten voraussichtlich den Rechnungsbetrag von 3.000,- € übersteigen, die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen wird. Bei Nichtvorlage werden die über 3.000,- € hinausgehenden erstattungsfähigen Aufwendungen nur zur Hälfte erstattet.

Gebührenordnung

Eine weitere Obergrenze der erstattungsfähigen Beträge bilden die für die Erstattung der tariflichen Leistungen festgelegten Gebührenordnungssätze (GOÄ, GOZ). Erstattet der Tarif nur innerhalb der Regelhöchstsätze, bis zu den Höchstsätzen, oder bei entsprechender Begründung auch über die Höchstsätze hinaus ?

Das Zusammenspiel aller Komponenten hat Einfluss auf die Höhe der Ihnen zustehenden Leistungen.